椎弓根螺釘系統加后路椎體間植骨治療腰椎滑脫的護理

　　腰椎滑脫癥是骨科臨床常見病，約占腰腿痛病人總數的5%［1］  。我科對16例腰椎滑脫癥病人進行椎弓根螺釘加后路椎體間植骨治療，取得了良好的效果，現將護理體會介紹如下。

　　1  臨床資料

　　1.1  一般資料  本組男11例，女 5例，年齡32～66歲，平均49歲，病程6個月～3年，平均21個月。腰椎滑脫程度：Ⅰ°12例，Ⅱ°3例，Ⅲ°1例；腰椎滑脫部位：腰4  9例，腰5 7例，均有明顯的腰背痛，并伴有一側或雙側下肢放射痛，均有跛行或間歇跛行。術前均無大小便障礙，患者曾接受過保守治療無明顯療效，術前常規行腰椎正側位、前屈后伸位、 CT檢查。

　　1.2  手術方法  16例病人均在連續硬膜外麻醉或全麻下呈俯臥位，后正中切口，顯露滑脫椎體及下位椎體相應的棘突、椎板及關節突關節，分別于滑脫椎板及下位椎體置入椎弓根釘，對椎管明顯狹窄的患者行椎管、神經根管減壓。切除滑脫椎體間的椎間盤及軟骨板，然后擰開內固定螺釘，將所取髂骨塊植入椎體間，再將上、下螺釘稍作加壓后擰緊。務必使最后植入的骨塊保持完整，沖洗傷口放置引流管，關閉傷口。

　　1.3  結果  本組16例隨訪5～56個月,平均28個月。無一例出現神經根和馬尾神經損傷等并發癥。術后 X線顯示1例滑脫部位復位，余完全復位。按下列療效評定標準［2］。優：腰腿痛麻木完全消失，功能恢復正常；良：腰腿痛及麻木基本消失，功能恢復正常；一般：腰腿痛及麻木基本消失，但仍有下腰部僵硬，酸痛及腰椎活動受限；差：腰腿痛及麻木未消失，功能未恢復。優14例；良1例；一般1例，優良率91.7%。植骨密度隨術后時間的延長而加深，無假關節形成愈合 100%，隨訪期間無螺釘折斷，無復位丟失。

　　2  術前護理

　　2.1  心理護理  心理護理貫穿于治療護理的全過程。由于其手術大，費用高，患者擔心手術會損傷神經加重病情，導致癱瘓。應充分利用心理學知識，主動與患者交談，了解其心理負擔，注重術前和術后的圖片宣傳，詳細說明手術目的、方法、效果及注意事項。并告知在手術后因為手術部位水腫的關系，暫時仍有疼痛 、麻木的情形。增加病人對手術知識的了解并讓家屬在生活方面給予照顧關心，使其主動配合治療護理。

　　2.2  術前準備

　　2.2.1  病人的常規準備  做好各種常規檢查及術區皮膚的準備，積極治療合并的內科病，如高血壓、糖尿病等。手術前一天晚給予清潔灌腸。

　　2.2.2  臥床休息與大小便訓練  為防止腰椎滑脫加重，病人從住院起盡量臥硬板床休息，減少行走、活動。術前訓練患者在床上使用便盆進行大小便，以免術后長時間臥床不習慣在床上排便。

　　2.2.3  術前肺功能訓練  縮唇腹式呼吸訓練［3］:病人取舒適體位(坐、立、臥)，一手放于腹部,另一手放于胸部,然后閉嘴用鼻深呼吸,吸至不能吸時稍屏氣2～3s,再將口唇縮起似吹口哨狀,由口緩慢呼氣,同時放于腹部的手按壓腹部,10～15min/次,3～4次/d。呼吸訓練機制在于增加呼吸時膈肌的運動幅度,加大肺活量和最大通氣量,防止患者臥床時間久,墜積性肺炎的發生。

　　3  術后護理

　　3.1  體位的護理與正確翻身  術后平臥硬板床4～6h壓迫止血，以免過早活動引起活動性出血。床鋪保持干燥、平整、舒適，待血壓、脈搏平穩后翻身，可采取左側45°平臥右側45°的方法，指導病人雙手交*于胸前，雙腿間放枕頭，由兩人同時進行直線翻身，防止脊柱扭轉，每2h更換體位1次。

　　3.2  傷口的觀察與引流管的護理  術后監測生命體征,給予吸氧。切口滲血較多及時更換敷料并給以加壓包扎,保持其干燥,在拔除引流管后傷口給予紅外線理療每日2次,每次20min。所有患者術后均放置負壓引流管，要妥善固定引流管，防止扭曲、受壓、阻塞、脫出。嚴密觀察引流液性質、量，保持引流通暢。如果第1日引流量超過400～500ml，且患者全身癥狀有改變，呼吸快、血壓下降者及時報告、及時處理。如發現引流多且稀薄色淡紅時，病人有惡心、頭痛等癥狀者應考慮有硬膜破裂、腦脊液外漏可能，應立即停止負壓引流，使患者采取頭低腳高位，當引流量每日少于50ml即可拔管，一般不超過48h。

　　3.3  觀察脊髓神經功能情況  脊柱手術有損傷脊髓的可能,麻醉清醒后應密切觀察有無脊髓休克的癥狀,足趾、雙下肢是否活動自如,有無活動受限、麻木，皮膚深淺感覺、大小便功能是否有障礙。有些神經損傷是可逆的，因此與術前評估進行比較。如神經壓迫癥狀呈進行加重立即報告醫生給予處理。

　　3.4  功能鍛煉  早期指導,積極向病人宣傳功能鍛煉的重要性。術后24h指導病人進行股四頭肌收縮，踝關節背伸，趾屈訓練。這樣不僅可以有效防止肌肉萎縮，而且增強機體對循環功能，提高機體狀態，避免影響日后下地行走。術后第2天在鎮痛泵鎮痛下協助病人練習雙下肢直腿抬高訓練，初次30°，逐漸加大抬高的幅度，2天必須達到主動抬高70°直至出院為止，防止神經根粘連。后期指導：12～14天拆線后開始指導腰背肌鍛煉。目的在于增強腰背肌的動力，使肌肉韌帶彈性恢復維持脊柱穩定性。具體鍛煉方式為飛燕式：病人俯臥位，頭胸部抬起，兩臂伸直抬起向脊柱方向靠攏，雙下肢伸直抬起，每日數十次，最少堅持4～6周。3周后戴腰部保護支具下床活動，下床后仍應堅持鍛煉腰背肌。

　　4  出院指導

　　出院患者應強調鍛煉內容、方法和注意事項，確保鍛煉的連續性和持久性。繼續臥硬板床堅持腰背肌鍛煉，增加脊柱穩定性。每月復查X線，6個月內佩戴腰圍支具，避免彎腰、負重、提重物，如需彎腰最好采取屈髖屈膝，下蹲式減少對椎體的壓力。

　　5  討論

　　腰椎滑脫使腰椎在生理載荷下出現異常活動，從而導致腰和下肢一系列癥狀和體征。椎弓根螺釘系統加椎間植骨是重建脊椎的穩定性，糾正腰椎異常負荷承載方式的有效方式。在治療期間對每個患者建立嚴密的隨訪制度，詳細記錄病人姓名、家庭住址及聯系電話。做好患者手術前后的心理指導工作，早期進行有效的直腿抬高鍛煉防止神經根粘連，減少并發癥。病人出院后應定期隨訪或電話咨詢病人的康復情況，指導病人在家中的飲食、注意事項、功能鍛煉，定期復查X線，了解復位情況，使患者早日康復。

　　【參考文獻】

　　1  韓文冬，趙曉麗.單脊椎內固定術治療峽部不連腰椎滑脫.頸腰痛雜志,2001,22(4):131-132.

　　2  邱貴興,吳之康,李世榮.STEFTEE手術在脊柱外科學中應用.中華骨科雜志,1992,12(3):169-173.