重型顱腦損傷病人搬運過程的護理風險評估及防范
http://m.dcyhziu.cn 2007/6/8 源自:中華職工學習網 【字體：
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重型顱腦損傷（SBI）是指格拉斯哥昏迷分級（GCS）8分以下，且昏迷時間超過6h的顱腦損傷。此類患者傷后病理生理過程變化復雜，腦血流灌注不足，腦組織缺血缺氧及有害遞質增加，常導致繼發腦損害［1］。護理風險評估是在明確可能出現的風險后對風險發生的可能性及可能造成損失的嚴重性進行評估［2］。護理風險的識別是護理風險管理的基礎。進行護理風險管理識別可以防患于未然，對可能出現的風險進行預見，讓護士了解自己工作中面臨的風險，降低風險的發生。重型顱腦損傷患者在搬運過程中，安全、觀察和護理尤為重要。搬運過程中的風險管理是一項值得重視的問題。
我科自2004年至今采用重型顱腦損傷病人搬運過程的護理風險評估。現報告如下。
1 意識、瞳孔、生命體征的風險評估及防范
重型顱腦損傷患者病情重、病情變化快。如搬運時出血未能控制或有再次出血時，顱內壓增高突發腦疝。如疝出的腦組織直接壓迫生命中樞引起急性枕骨大孔疝，出現呼吸循環障礙。疝出的腦組織壓迫動眼神經或腦干引起小腦幕裂孔疝。重型顱腦損傷合并頸椎骨折，搬運不當壓迫生命中樞致呼吸停止。這些病情變化都會危及病人的生命。因此，須嚴密觀察病情變化，并做好記錄。生命體征的變化常提示病情變化。及時發現問題并采取相應的措施，對于搶救病人生命尤其重要。搬運前監測生命體征，病人病情平穩的情況下搬運病人。同時根據病情對途中可能出現的情況要有充分評估，備好急救藥品、物品。
1.1 體溫 體溫可反映病情的嚴重程度。高熱可加重腦組織的缺氧，進一步加重腦組織的損害。持續高熱時應給予持續有效的物理降溫或藥物降溫，以降低腦耗氧量。休克患者血容量不足，末梢循環差，體溫低者需加蓋被保暖或熱水袋熱敷。搬運途中應做好皮膚護理，嚴防皮膚凍傷或燙傷。
1.2 血壓與脈搏 可反映生命中樞功能及顱內壓變化。血壓升高結膜水腫，常提示顱內壓增高；血壓下降提示循環功能不良尤其是中樞循環功能不良。腦血灌注量不足可加重腦細胞繼發性損害，影響患者的預后。
1.3 呼吸 不規則的呼吸類型是顱內壓增高的特征。臨床常見潮式呼吸、淺而快呼吸、抽泣樣呼吸。有顱后窩血腫時呼吸減慢較多見。腦干損傷時呼吸不規則、潮式呼吸多見。腦疝晚期呼吸減慢。
1.4 意識與瞳孔 意識的變化與病情輕重密切相關。當病人意識清楚轉為蒙眬或嗜睡，由安靜轉為煩躁不安，由昏迷轉為意識清楚后出現劇烈頭痛或頻繁嘔吐，以及意識障礙逐漸或突然加深時，均為顱內血腫、腦疝先兆。雙側瞳孔散大、對光反射消失是腦疝晚期或腦干缺氧的表現。
2 供氧的風險評估及防范
腦組織缺氧可進一步加重腦損傷對腦細胞造成不可逆的損害，直接影響患者預后。昏迷病人，常規的體位常可導致低氧血癥，對于重型顱腦損傷患者已經缺血的腦組織輕度的低氧血癥可造成損害，而且有礙部分壞死組織的康復。研究表明：昏迷病人左側臥位時血氧飽和度最低。如存在一側偏癱的，右側偏癱的病人，左側臥位與右側臥位血氧飽和度差異有顯著性。當病人有肺部感染或其他呼吸系統疾病易導致低氧血癥時，尤其注意不能把病人置于左側臥位［3］。
重型顱腦損傷患者常并發中樞呼吸功能不全使患者喪失排痰功能，易致誤吸［4］。搬運途中應注意體位調整，保持呼吸道通暢，搬運前吸凈口腔、鼻腔、氣道內的分泌物、血液、嘔吐物。吸引時動作輕柔，略超過氣管插管的深度，防止分泌物阻塞氣道。必要時可備20ml注射器和吸痰管。氣切處用無菌生理鹽水紗布覆蓋并固定，防止運送途中異物掉入氣道內阻塞氣道引起窒息。運送途中保證持續有效的供氧。
3 胃內食物反流的風險評估及防范
正常人具有吞咽功能及咳嗽反射，可將少于15ml的反流食物吞咽或通過咳嗽反射排出。重型顱腦損傷病人吞咽功能及咳嗽反射減弱甚至消失。當患者體位突然改變或搬運劇烈時，胃內食物反流，患者不能自己處理反流的胃內容物，異物極易進入氣道內引起嗆咳、窒息。搬運前1h暫停鼻飼飲食，并且鼻飼量少于200ml。搬運時動作平穩，保持病人身體平衡，特別是頭、頸、肩保持在同一水平，最好采用4人搬運法（4人平穩協調地將病人平托于平車上），轉運途中平穩運行防止頭部震動，造成病人頭部身體來回擺動，保持頭部略高于身體水平。
4 輸液通道的風險評估及防范
充分做好搬運前的準備工作，長途運送的需要建立靜脈通路，以確保途中滴路通暢。靜脈通路確保備用狀態，防止途中突發情況，以備搶救病人使用。
5 各引流管道的風險評估及防范
搬運過程中陪送人員操作不當，各種引流管道液體反流，可造成逆行感染。或運送途中患者躁動不能配合，造成管道脫落。
搬運時妥善固定各管道。躁動病人可給予適當保護性約束，防止病人拔管。如為短距離運送，病情許可的情況可暫時夾閉管道防止反流，造成逆行感染，如顱內感染、泌尿系感染等。如需長途運送，病情不允許夾管的，應根據病情妥善固定各種管道，防止管道扭曲、受壓、脫落。
5.1 尿管固定于大腿內側 尿袋高度不可高于恥骨聯合，以防引流不暢或倒流。固定尿管時應放置長一些的距離稍松弛些，以免過分牽拉尿管導致尿道損傷。
5.2 頭部引流管根據不同的病情分別固定引流高度 一般腦室內引流時引流高度高出腦室平面15cm左右；硬膜外、皮下引流時引流高度與頭顱平齊。殘腔引流時低于頭顱水平。
5.3 觀察各引流管引流情況，保持引流通暢 如頭部引流切口處有較多滲血時，并且引流量極少，應檢查是否發生引流不暢。注意觀察引流液的顏色及量并做好記錄。
6 運送途中的安全風險評估及防范
重型顱腦損傷患者病情重、病死率高，陪送人員對患者病情不熟悉，年輕護士工作經驗不足，不能及時發現危險隱患，護士缺少對突發事情的應對能力。
對搬運過程進行危險因素評估，可起到防范作用。臨床各層次護理人員都必須不斷充實和更新知識，開闊視野，擴大知識面，提高自身的專業知識及技能。長途運送時盡量安排年資高、經驗豐富的護士陪送，以確保途中安全運送。杜絕任何麻痹與疏忽，延誤患者的診斷與處理，降低病死率！
【參考文獻】
1 潘燕紅.重型顱腦損傷的護理.中華護理雜志，2004，39（2）：153.
2 李亞潔，張立穎.風險管理在護理管理中的應用.中華護理雜志，2004，39（12）：965.
3 徐媛.病人體位對腦氧含量的影響.實用護理雜志，2003，19：32.
4 張愛琴，王漢東.彌漫性軸突損傷患者的護理.中華護理雜志，2000，35（6）：578.
我科自2004年至今采用重型顱腦損傷病人搬運過程的護理風險評估。現報告如下。
1 意識、瞳孔、生命體征的風險評估及防范
重型顱腦損傷患者病情重、病情變化快。如搬運時出血未能控制或有再次出血時，顱內壓增高突發腦疝。如疝出的腦組織直接壓迫生命中樞引起急性枕骨大孔疝，出現呼吸循環障礙。疝出的腦組織壓迫動眼神經或腦干引起小腦幕裂孔疝。重型顱腦損傷合并頸椎骨折，搬運不當壓迫生命中樞致呼吸停止。這些病情變化都會危及病人的生命。因此，須嚴密觀察病情變化，并做好記錄。生命體征的變化常提示病情變化。及時發現問題并采取相應的措施，對于搶救病人生命尤其重要。搬運前監測生命體征，病人病情平穩的情況下搬運病人。同時根據病情對途中可能出現的情況要有充分評估，備好急救藥品、物品。
1.1 體溫 體溫可反映病情的嚴重程度。高熱可加重腦組織的缺氧，進一步加重腦組織的損害。持續高熱時應給予持續有效的物理降溫或藥物降溫，以降低腦耗氧量。休克患者血容量不足，末梢循環差，體溫低者需加蓋被保暖或熱水袋熱敷。搬運途中應做好皮膚護理，嚴防皮膚凍傷或燙傷。
1.2 血壓與脈搏 可反映生命中樞功能及顱內壓變化。血壓升高結膜水腫，常提示顱內壓增高；血壓下降提示循環功能不良尤其是中樞循環功能不良。腦血灌注量不足可加重腦細胞繼發性損害，影響患者的預后。
1.3 呼吸 不規則的呼吸類型是顱內壓增高的特征。臨床常見潮式呼吸、淺而快呼吸、抽泣樣呼吸。有顱后窩血腫時呼吸減慢較多見。腦干損傷時呼吸不規則、潮式呼吸多見。腦疝晚期呼吸減慢。
1.4 意識與瞳孔 意識的變化與病情輕重密切相關。當病人意識清楚轉為蒙眬或嗜睡，由安靜轉為煩躁不安，由昏迷轉為意識清楚后出現劇烈頭痛或頻繁嘔吐，以及意識障礙逐漸或突然加深時，均為顱內血腫、腦疝先兆。雙側瞳孔散大、對光反射消失是腦疝晚期或腦干缺氧的表現。
2 供氧的風險評估及防范
腦組織缺氧可進一步加重腦損傷對腦細胞造成不可逆的損害，直接影響患者預后。昏迷病人，常規的體位常可導致低氧血癥，對于重型顱腦損傷患者已經缺血的腦組織輕度的低氧血癥可造成損害，而且有礙部分壞死組織的康復。研究表明：昏迷病人左側臥位時血氧飽和度最低。如存在一側偏癱的，右側偏癱的病人，左側臥位與右側臥位血氧飽和度差異有顯著性。當病人有肺部感染或其他呼吸系統疾病易導致低氧血癥時，尤其注意不能把病人置于左側臥位［3］。
重型顱腦損傷患者常并發中樞呼吸功能不全使患者喪失排痰功能，易致誤吸［4］。搬運途中應注意體位調整，保持呼吸道通暢，搬運前吸凈口腔、鼻腔、氣道內的分泌物、血液、嘔吐物。吸引時動作輕柔，略超過氣管插管的深度，防止分泌物阻塞氣道。必要時可備20ml注射器和吸痰管。氣切處用無菌生理鹽水紗布覆蓋并固定，防止運送途中異物掉入氣道內阻塞氣道引起窒息。運送途中保證持續有效的供氧。
3 胃內食物反流的風險評估及防范
正常人具有吞咽功能及咳嗽反射，可將少于15ml的反流食物吞咽或通過咳嗽反射排出。重型顱腦損傷病人吞咽功能及咳嗽反射減弱甚至消失。當患者體位突然改變或搬運劇烈時，胃內食物反流，患者不能自己處理反流的胃內容物，異物極易進入氣道內引起嗆咳、窒息。搬運前1h暫停鼻飼飲食，并且鼻飼量少于200ml。搬運時動作平穩，保持病人身體平衡，特別是頭、頸、肩保持在同一水平，最好采用4人搬運法（4人平穩協調地將病人平托于平車上），轉運途中平穩運行防止頭部震動，造成病人頭部身體來回擺動，保持頭部略高于身體水平。
4 輸液通道的風險評估及防范
充分做好搬運前的準備工作，長途運送的需要建立靜脈通路，以確保途中滴路通暢。靜脈通路確保備用狀態，防止途中突發情況，以備搶救病人使用。
5 各引流管道的風險評估及防范
搬運過程中陪送人員操作不當，各種引流管道液體反流，可造成逆行感染。或運送途中患者躁動不能配合，造成管道脫落。
搬運時妥善固定各管道。躁動病人可給予適當保護性約束，防止病人拔管。如為短距離運送，病情許可的情況可暫時夾閉管道防止反流，造成逆行感染，如顱內感染、泌尿系感染等。如需長途運送，病情不允許夾管的，應根據病情妥善固定各種管道，防止管道扭曲、受壓、脫落。
5.1 尿管固定于大腿內側 尿袋高度不可高于恥骨聯合，以防引流不暢或倒流。固定尿管時應放置長一些的距離稍松弛些，以免過分牽拉尿管導致尿道損傷。
5.2 頭部引流管根據不同的病情分別固定引流高度 一般腦室內引流時引流高度高出腦室平面15cm左右；硬膜外、皮下引流時引流高度與頭顱平齊。殘腔引流時低于頭顱水平。
5.3 觀察各引流管引流情況，保持引流通暢 如頭部引流切口處有較多滲血時，并且引流量極少，應檢查是否發生引流不暢。注意觀察引流液的顏色及量并做好記錄。
6 運送途中的安全風險評估及防范
重型顱腦損傷患者病情重、病死率高，陪送人員對患者病情不熟悉，年輕護士工作經驗不足，不能及時發現危險隱患，護士缺少對突發事情的應對能力。
對搬運過程進行危險因素評估，可起到防范作用。臨床各層次護理人員都必須不斷充實和更新知識，開闊視野，擴大知識面，提高自身的專業知識及技能。長途運送時盡量安排年資高、經驗豐富的護士陪送，以確保途中安全運送。杜絕任何麻痹與疏忽，延誤患者的診斷與處理，降低病死率！
【參考文獻】
1 潘燕紅.重型顱腦損傷的護理.中華護理雜志，2004，39（2）：153.
2 李亞潔，張立穎.風險管理在護理管理中的應用.中華護理雜志，2004，39（12）：965.
3 徐媛.病人體位對腦氧含量的影響.實用護理雜志，2003，19：32.
4 張愛琴，王漢東.彌漫性軸突損傷患者的護理.中華護理雜志，2000，35（6）：578.
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