現代醫學的研究對象和方法

醫學是古老的學術領域，但它的科學化卻起步得很晚。時至今日，同數理化等精確科學比較起來，臨床醫學還常常被視為是實用技藝而非嚴密科學，或至多是“軟科學”。

　　人們都有這樣的體驗，正常和異常的分界是模糊的，特別是主觀感覺。比如說，疲勞感的正常上限在什么地方，到什么程度才可以肯定為病態，就很難回答。于是現代醫學力求尋找客觀的指標，現在的種種化驗和特殊檢查都屬這方面的努力。

　　一種病和另一種病之間的界線常常也很模糊。同一種癥狀可能源于多種疾病，而患同一疾病的人的癥狀卻可能有很大的個體差異。在古代，許多種感染性疾病就因為區分不開，而被籠統稱為“熱病”。微生物學的發展提供了許多檢驗方法，但這些方法也頗有問題。有些方法比較靈敏但特異性卻不高，也就是說一部分沒有患這種病的人也當成患這種病了；有的方法的特異性雖高卻不靈敏，以致一部分有病的人未被發現(假陰性)。靈敏性和特異性很難兩全。

　　自然現象的變異度隨物質結構的復雜程度而增加。一般說，化學現象比物理現象的變異度大，而生命現象的變異度則更大。醫學的對象是人，是人的異常現象，包括體質和心理兩方面，變異度自然就更大了。

　　影響疾病的表現和演變的因素很多，同一類致病因素間也有質的區分，每個人接受的致病因素的量不同，每個人的反應性也不同，疾病的表現當然也就不同了。而到了治療階段，致病因素和具體病人對藥物的反應又有不同，治療的結局自然存在差異。

　　在古代，沒有現在這樣的特異診斷方法，可能需要長期追隨觀察一個病人直到終局，才能得出一個比較肯定的結論。那時，理解一種疾病要對大量病人進行觀察；要從同種病人中找出共性，還要對比他種疾病以明確本病的個性。到了現代，診斷的方法增多了，方法的特異性也比較高，特別是因為有統計方法幫助我們設計和分析實驗，我們可以很快得出明確的結論。

　　同物理、化學實驗不同，醫學實驗由于大量無關因子無法一一控制，主要依*對照組的設置來顯示實驗因子的效應。現在已為此研究出多種有效的設計方案和分析方法。在這種意義上可以說，醫學正在由“軟”的技藝發展為“硬”的科學。

　　醫學的研究對象是人，對人是不能隨意進行實驗的，這是醫學有別于其他學科的一個重要特點。在迷信靈魂存在的時代，尸體解剖也是禁止的。后來尸解解禁了，但要研究活體的功能還是受到限制的，于是醫學家轉而研究動物，特別是與人較為接近的哺乳動物。

　　動物同人之間雖然存在種屬差異，但基本的生命過程相同，因此動物實驗提供了大量的生理學知識。早期的動物實驗沒有止痛、抗感染和維持生命的種種措施，取得的資料常只是垂死狀態的反映。隨著技術的進步，對動物已能在接近生理狀態的情況下進行實驗了。因為人類的許多疾病在動物身上不存在，這時可以用人工方法在動物身上可以制造出類似病態(病理模型)，用這種病理模型做實驗，其結果可以在多大程度上適用于人體，還要另行驗證。

　　事實上，醫學的進展畢竟離不開人身實驗，自古至今一切療法都是人身實驗的產物。古代創制新藥的醫家確信某種藥物對病體有益無害或益遠大于害，就在病人身上試用，被認為有效就留傳下來。后人接著使用，其實也帶有實驗性質，因為個別人可能出現異乎尋常的反應，所謂根據具體反應來調整劑量的作法就是實驗的過程。這里的關鍵在于確保無害或益遠大于害。

　　現代醫學把這種實驗過程納入科學規范。仍以藥物實驗為例，就是把動物實驗和臨床的人身實驗結合起來現代新藥不外來自兩個途徑：天然產物的篩選和已知藥物的化學改造。

　　當發現有治療功效苗頭的藥物后，首先是用狗鼠之類哺乳動物進行實驗，明確其藥效范圍和毒性情況。測出能引起不良反應的最低劑量，取其百分之一或稍大些的劑量作為在人體測試的首次劑量。一般在作過急性和亞急性實驗之后就可以在少數正常人身上進行實驗，確定藥效與劑量的關系，研究藥物在人體內吸收、利用和代謝的情況。然后再到病人中做實驗，人數可由幾十直到過百。

　　這種實驗常設置只給安慰劑和使用目前常用藥物的兩個對照組，進一步觀察療效和毒性反應。這兩個階段的實驗一般在專門研究中心進行。最后還要擴大到更多的病人中實驗，人數可達千人，實驗地點設在將來會使用這種藥物的一般類型的醫院，但要有專家的指導。一般說從幾千種類似的合成藥物中選出一種成功的藥物，經過實驗獲得批準并投放市場，通常要經過許多年，花費巨額資金。這一切都是為了保證安全。

　　病人有活的思想和情緒；病人生活在一定的社會環境中，許多種疾病就是不良行為習慣或惡劣社會條件造成的后果；醫生診治病人的過程也是一個心理交流和社會交往的過程，這一切構成醫學的另一個重要特點。就是說，疾病不僅有生物基礎，另外還有心理、行為和社會等方面的原因。

　　疾病常給病人造成一些心理反應，如抑郁、焦慮和煩躁，這會影響病人對癥狀的描述和對治療的反應。體質的原因還可以造成精神上的癥狀，反過來說，心理的原因也可以致病。精神障礙的發作就常因某種精神刺激而引起。

　　精神病學在醫學中一直占有特殊的地位。在大部分精神障礙中找不出特異性原因和明確的病理改變，而癥狀本身又模糊多變，再加上精神癥狀與正常心理之間是漸變過渡，以致連發病的時間都難以確定。20世紀上半葉流行的解釋，如弗洛伊德學說，其中頗多思辨臆測的成分，因而許多學者視精神病學為不成熟的科學。

　　到了20世紀下半葉，這種情況起了變化。一方面是發現了一些有效的精神作用藥物，能夠控制精神分裂癥、躁郁癥等主要精神病的癥狀。進一步研究發現，這些藥物的作用與腦內固有的神經遞質有關，這反過來說明這些病有其生物學基礎，可能是神經遞質的代射發生障礙。

　　另一方面，有些學者用心理量表等方法對精神病的表現作定量分析，在診斷分類上強調對精神現象的客觀描述，而排除主觀的“理論”解釋。其成果是制定出《精神障礙診斷統計手冊》這樣比較客觀的診斷分類系統，有利于臨床和科研工作的開展。

　　內科疾病也有心理因素。臨床觀察表明，精神刺激可以加重或誘發高血壓、消化性潰瘍、哮喘、甲狀腺機能亢進等疾病。實驗證明，情緒可通過植物神經影響內臟活動。因此有人提出心身性疾病的概念。目前對于心理因素能否獨立地引起這些內臟疾病還有爭議，但心理因素的部分作用則是可以肯定的。

　　在現代社會中，生活和工作的節奏不斷加速，各種矛盾和壓力給現代人帶來越來越沉重的精神負荷。研究表明，很多疾病同適應不良性的行為有關，由此引發出一門眼界更寬廣的新學科——行為醫學。它力求從矯正行為入手來解決醫學問題。

　　醫學統計顯示，隨著社會的富裕、公共衛生的改善以及疫苗和抗感染藥物的不斷涌現，感染性疾病的比重大幅度地下降，而冠心病、癌癥、中風和創傷等成為致死的主要原因。這些疾病和個人的生活方式有密切關系。例如高膽固醇飲食同動脈粥樣硬化、吸煙同肺癌、飲酒同交通事故和暴力損傷之間都顯示有高度相關。矯正這些行為就成為行為醫學要著手解決的一個主題。

　　20世紀中葉以來，生物醫學的光輝成就吸引了社會的注意力。在醫學教育中，生物醫學占用了主要的學時，造成新一代醫生對心理、行為和社會等方面的相對忽視和無知。臨床訓練過分專業技藝化，病人在醫生的眼目中變得有若待修理的機器。在醫院里，病人像在工廠傳送帶上的工件一樣，在各科室間輪轉。大夫在診斷上一味依賴化驗和特殊檢查，在治療上只在個人專業范圍內考慮，治病不治人。這種偏向引起了醫學界的警覺，首先由精神科醫生在1977年提出生物心理社會醫學模式，得到醫學界的普遍贊同。

　　現在許多醫學院校增添了心理學、行為科學和社會學方面的課程，加強了以病人為中心的臨床訓練。40年代出現的臨床社會工作和50～60年代出現的會診聯絡精神病學，一直致力在社會和心理方面提高醫療服務的質量，目前也受到更大的重視。

　　由上述可以看出，醫學涉及多層次和多因素，而且其中許多因素是難以客觀定量測查的(如心理因素)，另一些因素(社會因素)則要求大范圍長時間的調查，這就造成研究上的困難。此外還有一個情況更是臨床研究所特有的，就是醫生和病人之間的關系(醫患關系)。他們之間是人與人的關系，這種關系會影響醫生對病人的理解，也會影響治療和咨詢的效果。

　　一般說，醫生要有豐富的臨床經驗和深厚的同情心，醫生自己可能也得過類似的疾病，他能“投入”到對象中去，能設身處地去理解病人的感受。他能取得病人的信任，使病人感到溫暖和安慰而愿意同他合作。但在作臨床判斷和決策時，他又要能“跳出”，能客觀而冷靜地思考和分析。在進行臨床研究時也需要這種“投入”和“跳出”的本領。

　　伴隨醫學研究而來的這許多復雜問題現在已得到初步的解決，在解決的過程中，醫學借鑒了心理學和社會學方法，這也說明多學科綜合研究的重要性。