正在進行的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作，引起了全社會的廣泛關注。在此次新一輪的醫(yī)療保險制度改革中，其中最大的亮點之一就是將以農(nóng)民工為主體的城市流動人口納入醫(yī)保范圍。不過，該項政策到底具體怎樣實施及效果如何，卻是對相關部門執(zhí)行能力的一大考驗。

　　其實，從法律上來說，我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度并沒有排斥正規(guī)就業(yè)的農(nóng)民工。對于在用人單位正規(guī)就業(yè)的農(nóng)民工參加基本醫(yī)療保險問題，雖然國家尚未為其建立專門的制度，但在《勞動法》實施后，進入城鎮(zhèn)用人單位的農(nóng)民工原則上也同樣適用該法，應當參加法定的包括醫(yī)療在內(nèi)的基本養(yǎng)老、失業(yè)、工傷等社會保險。雖然農(nóng)民工參加醫(yī)療保險的通道是敞開的，但因多方面的原因，目前總體參保率不超過20％，這說明大多數(shù)農(nóng)民工并未參保。而且，現(xiàn)行城鎮(zhèn)社會醫(yī)療救助體系只覆蓋城鎮(zhèn)戶籍人口，農(nóng)民工沒有本地戶口，雖然與當?shù)厝送瑯訛楫數(shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展做貢獻，卻享受不到醫(yī)療等方面的任何救助，在因疾病或意外傷害使生活陷入困境時，往往陷入孤立無助的境地。

　　吸納農(nóng)民工加入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，首先面臨的第一個問題就是：農(nóng)民工到底該參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，還是該參加正在農(nóng)村推行的新型合作醫(yī)療保險。鑒于身份上的尷尬，農(nóng)民工往往陷入兩難選擇的境地。因為農(nóng)民工既不同于城鎮(zhèn)居民，又有別于農(nóng)村居民，如果參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險無疑有許多制約因素，而參加以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度又與其務工現(xiàn)狀相背離，致使他們中的大多數(shù)處于無保障的狀態(tài)。

　　第二個問題是，農(nóng)民工就業(yè)狀態(tài)不穩(wěn)定導致參保困難。在城鎮(zhèn)就業(yè)的大多數(shù)農(nóng)民工沒有穩(wěn)定工作。據(jù)勞動和社會保障部調(diào)查，農(nóng)民工在一個單位工作3年以上的只占20％～30％。另據(jù)農(nóng)業(yè)部固定觀察點數(shù)據(jù)顯示，在全部外出勞動力中，外出時間3個月以內(nèi)的占9.7%，4～6個月的占14.5%，半年以上的占75.8%，其中10個月以上的常年性外出60.2%。在外出農(nóng)村勞動力中，有就業(yè)崗位但是不穩(wěn)定的幾乎占到一半。由于技能不高，又面對工資低、勞動強度大、且受到不平等對待，為尋找更好的工作機會，多數(shù)人頻繁流動。高流動性導致單位和本人都缺乏參保積極性，也給勞動保障部門繳費基數(shù)核定及監(jiān)察執(zhí)法等工作帶來困難。

　　第三個問題是醫(yī)療保險門檻高、負擔重，導致農(nóng)民工參保意愿不高。現(xiàn)行醫(yī)療保險繳費標準的起點多以職工月平均工資的比例為標準，而職工平均工資的統(tǒng)計口徑不合理，尚不能完全代表全體勞動者的收入水平。有資料顯示，超過70%的農(nóng)民工實際工資達不到最低繳費基數(shù)。由于費率過高，形成了高門檻，影響了單位和農(nóng)民工個人參保的積極性。

　　第四個問題也是最為關鍵的問題，就是公共財政如何支持農(nóng)民工參保。過去我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度最大的一個特點就是屬地原則，缺乏流動性，跨地區(qū)轉移十分困難。很顯然，許多農(nóng)民工之所以在很長的時間內(nèi)享受不到城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險，核心問題就是流入地政府不愿意管這些“外來人口”，而流出地政府又認為你不在我這里納稅，我理所當然不給你上保險。公共財政“不公共”的局限性集中體現(xiàn)出來。

　　面對上述種種困難，農(nóng)民工要么對參保不感興趣，要么即使參保也很快退保。一份最新調(diào)研顯示，在農(nóng)民工集中的廣東省，有的地區(qū)農(nóng)民工退保率高達95％以上。農(nóng)民工大量退保并不表明他們不需要基本醫(yī)療保險，而是突出顯示了當前這種醫(yī)保制度的體制性缺陷。

　　正是由于農(nóng)民工與城鎮(zhèn)職工之間存在的這些實際差異，必然對此次城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度改革提出了很大的挑戰(zhàn)。因此，在具體的實施方案中，必須針對農(nóng)民工的工作特點和性質(zhì)，提出符合農(nóng)民工流動頻繁、實際收入水平較低等方面特征的基本醫(yī)療保險措施，以滿足數(shù)以億計的農(nóng)民工對醫(yī)保的需求。這不僅是對醫(yī)保管理部門的一大挑戰(zhàn)，也是對各級政府“執(zhí)政為民”能力的一大挑戰(zhàn)。