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標題：醫療保險，究竟怎么保？哪些能報銷哪些不能報？
日期：2009/5/12 源自:中華職工學習網	【字體：】

員工的公費醫療待遇近年內都將逐步改革為基本醫療保險，基本醫保雖然最高可提供30萬元左右的保障，但實際上仍有約4成的醫療費需要自己負擔，怎么辦？

　　終身醫療險、重大疾病險以及意外醫療險可提供額外補助　
　
　　程女士個案

　　程女士在某事業單位工作，上月底，單位人事部門下發了一份公費醫療制度改革的通知，引起了她的一些擔憂。這份通知中說，從今年6月份起，員工的公費醫療待遇全部改成基本醫療保險，并且廣州戶籍和非廣州戶籍員工的繳費、待遇標準都有所不同。

　　程女士目前最關心的問題就是，公費醫療改成基本醫療保險后，醫療待遇會有什么變化？像她這樣的非廣州戶籍員工，基本醫療保險能不能滿足日后的需要？如果不夠的話，應該通過哪些商業保險來補充？

　　就程女士的疑問，記者采訪了廣州市勞動和社會保障局、人壽保險公司的相關人士，保險專家建議，要為自己提供較充分的醫療保障，在基本醫保之外，還需考慮投保終身醫療險、重大疾病險以及意外醫療險等險種。

　　【哪些醫療費需要自己負擔？】

　　社會保險是一種廣覆蓋、保重點的基本保障制度，不管是基本醫療保險，還是住院保險，都只能解決參保人員的一部分醫療支出。因此，除了基本醫療保險或住院保險的報銷額度外，參保人員自己實際上還需要承擔以下四方面醫保不能解決的治療費用。

　　超額的門診費用

　　參加基本醫療保險的人員，其普通門、急診的費用以及定點藥店配藥費用，按規定都是由個人醫療賬戶來支付，當個人醫療賬戶資金不足時，參保人員就必須用現金支付。但是，個人醫療賬戶每年的基礎金只有100元，加上個人繳費部分（2）、單位繳費部分（隨年齡變化而不同，由1-2.8不等），總額僅有一二千元，只能勉強滿足最基本的門診治療費用。

　　以一名年齡在35周歲以下員工為例，假設其繳費基數為3000元，那么他參保第一年的個人醫療賬戶的金額就是：基礎金100元、個人繳費的全部720元、單位繳費的部分360元，總計是1180元。很明顯，即使是每年只患兩三次感冒，這一千多元估計也就花的差不多了。

　　而像程女士這樣參加住院保險的非廣州戶籍員工，其每年的門、急診費用，不管花多花少，都只能全部自己承擔。

　　起付標準

　　為了防范小病住院侵占統籌基金的風險，社會醫療保險建立了相應的費用分擔機制。其中，起付標準（俗稱"門檻費用"）就是指在醫保報銷前按規定必須由參保人個人支付的費用（詳見附表三）。這部分費用，根據醫院的級別有所不同，每次住院最多需要支付2000元。

　　自付比例

　　在起付標準以上、統籌基金最高報銷限額以下的費用，由參保人員和醫保基金按比例共同負擔（詳見附表三）。根據醫院級別的不同，每次住院最高自付比例為20。

　　另外，在每一社保年度內，醫保基金累計報銷的最高限額（俗稱"封頂線"）是上年度社會平均工資大4倍（2005年度為124080元）。超過"封頂線"的醫療費用由重大疾病補助金支付（也有5-10的自付比例），最高限額為15萬元。目錄外治療費用不管是基本醫療保險還是住院保險，都規定只支付符合本市基本醫療保險《三個目錄》(即：藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍及支付標準目錄)規定的醫療費用，超過這個目錄范圍的用藥、檢查及治療費用，醫保都不報銷。

　　由于《目錄》是為了滿足最基本的醫療需求而設立，臨床上使用的很多進口藥品、先進儀器、最新治療方法等，都不在覆蓋范圍內。因此，要想享受更高質量的醫療保障，參保人員就需要自己負擔相關費用。

　　假設程女士參加了住院保險后，因病在某三級醫院住院，一共花了10000元的治療費，其中有800元的《目錄》外用藥。那么，她通過醫保基金最多就只能報銷5760元。（10000元住院費，先扣除2000元起付標準，再減去800元超范圍用藥，剩余7200元報銷80，就是5760元。）

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