隨著分子生物技術的發展，腫瘤研究已進入分子水平時代。現階段對于腫瘤的基礎及臨床研究分為分子機制、分子診斷、分子預后等幾個方面。由于一系列新技術的開發及應用，腫瘤的分子預后研究愈加受到臨床的重視。雖然沿用至今的惡性腫瘤TNM分期在預后的估計上已證明有巨大的價值,同時也深刻地影響著癌癥治療決策,但TNM分期本身并不能從分子層次預測和揭示抗癌治療的效果。因此迫切需要應用分子診斷技術，對腫瘤發生發展的病理學機制及生物學行為從分子水平上加以認識，在解決腫瘤異質性、分期的合理性、治療方案的設計和預后估計的準確性上能提供更好的幫助[1]。其目的是在原來TNM分期基礎上，把分子生物學的最新研究成果結合到分期中,為腫瘤的預后和治療決策提供更有利的證據。它應滿足兩個條件：第一是其預后意義是在保證生存質量的同時延長了患者的無瘤生存期；第二是經過多因素分析判斷,是有別于TNM的有統計學意義的獨立預后因素[2]。本文就目前在肺癌分子預后方面所作的研究作一綜述。
1 外周血癌細胞微轉移監測與預后
眾所周知所有惡性腫瘤的轉移多預后不良，肺癌也不例外，而且，肺癌的幾種類型更容易早期轉移。早期找出轉移證據是判斷預后的重要標志，因此外周血找到癌細胞是判斷預后的有效方法。近年來大量研究指出,實體腫瘤 (包括肺癌)患者的外周血中存在癌細胞。這些循環的癌細胞(Circulating Cancer Cells)可能是導致腫瘤廣泛播散的重要原因。隨訪觀察揭示，血循環中癌細胞陽性患者的生存期較短，預后顯著較癌細胞陰性患者差。血循環中癌細胞的含量甚微，因而要求檢測方法的敏感性高 (通常需要從105白細胞中檢測到一個癌細胞)和特異性好[3]。此外,最好能為臨床提供定量的分析報告，如每升血中癌細胞的數量。迄今為止,能同時滿足上述要求的檢測方法尚不多見。有作者應用流式細胞儀 (Flow Cytometry，FCM )分析技術，以白細胞共同抗原 CD 45、上皮細胞標志細胞角蛋白 (Cytokeratin，CK)和肺癌特異性單抗為指標，建立了一種外周血肺癌細胞的定量分析方法。應用本方法能夠區分外周血中的正常白細胞和肺癌細胞,發現35%肺癌細胞的血源性播散,為有效控制腫瘤復發轉移創造條件[4]。但本方法的臨床價值尚需進行大量深入的研究才能確認。
2 VEGF (Vascular endothelium growth factor)
腫瘤組織中 VEGF過表達將促使癌細胞血道轉移，并且 VEGF進入血循環后將抑制樹突狀細胞(Dendritic Cells，DC)分化成熟，導致免疫功能降低[5]。由于DC是體內功能最強的專職抗原遞呈細胞,在細胞免疫應答的觸發階段起關鍵作用，因而 VEGF過表達將導致DC成熟受阻和機體免疫功能下降，提示血漿中V EGF含量增高將具有促使癌細胞血道播散和抑制DC成熟的雙重效應[6]。研究表明,腫瘤新生血管具有明顯的結構異常，如內皮細胞排列不規則和基底膜不完整等。因而原發腫瘤中豐富的新生血管有利于癌細胞進入血循環，從而促使其在骨髓等組織中形成微轉移 (Micrometastasis)[7]。目前認為,腫瘤組織中活躍的血管生成是癌細胞過度分泌促血管生成因子的結果，VEGF對內皮細胞表面兩個特異性的酪氨酸激酶受體(flt21和 KDR)具有高親和力,能夠刺激血管內皮細胞增殖、遷移和形成新生血管。因而VEGF過表達將導致活躍的血管生成，從而促使癌細胞血道播散。動物實驗證實,VEGF轉基因的人體腫瘤細胞接種裸鼠后,其血道轉移能力顯著增強[8]。在肝癌，近年來多采用血漿進行VEGF測定，認為血漿 VEGF值與癌細胞表達該細胞因子以及血管生成活躍程度的相關性較好。但文獻指出，實體腫瘤患者的血漿VEGF水平呈顯著的個體差異，其含量增高以晚期患者為著[9]。
3 FITH
FHIT是1996年由Ohta發現的一個新基因。目前的研究發現其是一個抑癌基因[10]。FHIT基因的異常是將脆性位點與腫瘤聯系起來的第一個分子事件，臨床上與肺癌的發生尤其是鱗癌的發生密切相關。有學者對肺癌患者痰標本中及外周血中細胞DNA的FHIT基因改變進行研究，提出了無創早期診斷肺癌的新思路。Marngame[11]等檢測了FHIT基因甲基化與肺癌預后的關系，發現FHIT基因甲基化患者的存活率顯著低于無甲基化者,即使在I~II期NSCLC中也不例外。可見FHIT基因改變除了作為早期診斷指標，尚可以同時作為預后指標。
4 MMPs
基質金屬蛋白酶（matrix metalloproteinases,MMPs）作為慢性支氣管肺病的研究已經較為成熟，近年其在肺癌發病及轉移預后方面的作用有較多研究。Toshihi-ko等[12]學者研究發現肺癌患者血清MMPs的表達明顯高于正常人，其水平與病灶大小無關，只與病理類型有關，認為其可以作為新的標志物。肺癌組織及淋巴病理研究已較為成熟，血清檢測較少。Sanna[13]等檢測141例肺癌患者血清發現在SCLC患者MMPs水平低于其他病理類型。現階段對于MMPs在肺癌患者預后及轉移復發方面研究較多，提示該標志物可能作為一個良好的預后指標。
5 DNA甲基化
大量基礎及臨床研究認為,甲基化發生于細胞惡變的早期,甚至在癌前病變中亦可檢測到，所以對高危人群的甲基化篩查可以發現癌前病變或組織學正處于正常時期的病例。因此檢測外周血循環中腫瘤微轉移細胞可以作為早期診斷之一。Usadel [14]等對病理確認為NSCLC患者外周血檢測APC基因的甲基化產物mtAPC，發現APC基因的過甲基化可認為是生存較短的獨立預后因素。Belinsky[15]等對P16，MGMT,DAPK和RASSFIA甲基化率檢測比較發現，P16的甲基化率最高，臨床意義最大,并且第一次提出P16及等位基因異常甲基化是個早期分子事件，可用于肺癌的早期診斷與防癌監測。
分子預后是在原來TNM分期基礎上,把分子生物學的最新研究成果結合到分期中，為腫瘤的預后和治療決策提供更有利的證據。采用同一治療方案的惡性腫瘤患者,其療效即生存期有明顯不同,這就具體表現在同一類型腫瘤的細胞分子生物學改變上。 沿用至今的惡性腫瘤TNM分期已顯示出其局限性。同一病理類型這些分子生物因素決定著肺癌的生物學行為，包括生長方式、形態表現、惡性程度及轉移情況等。研究掌握這些因素可幫助我們正確估計肺癌的惡性度及預后，制定合理的治療方案。分子分期和分子分型主要目的是對臨床低分期但分子生物學指標檢測呈高危險的病例進行輔助治療，而對臨床高分期但分子水平檢測呈低危險病例避免使用強烈治療,從而進行更個體化的治療,提高患者的生活質量。然而，必須看到分子生物技術研究方法的多樣性及其自身的不足目前仍有很大問題，其中最大的不足在于沒有標準化的檢測方法,決定了其研究方法需不斷完善。另外,應特別注意設置嚴格的陰；陽性對照，對結果的判定應嚴格遵循科學的原則。我們深信，隨著分子診斷技術的進一步成熟和完善，在不久的將來關于肺癌的科學預后將取得長足進步。 |
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