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護(hù)理記錄是護(hù)理人員對患者病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載，它是臨床護(hù)理工作的重要組成部分之一。無論在臨床醫(yī)療、護(hù)理科研、教學(xué)上、法律上、護(hù)理行政管理上均有其特殊價(jià)值［1］。護(hù)理記錄直接反映護(hù)理工作的內(nèi)容、步驟、質(zhì)量與效果，并為醫(yī)療提供第一手資料［2］。
隨著社會(huì)的進(jìn)步，患者（包含家屬）維權(quán)意識的提高，醫(yī)療糾紛的發(fā)生率呈不斷上升趨勢［3］。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條規(guī)定：護(hù)理記錄是根據(jù)醫(yī)囑和病情對病人在住院期間護(hù)理過程的客觀記錄［4］。就已將護(hù)理記錄限定在客觀資料范疇內(nèi)，要求護(hù)士在護(hù)理記錄中客觀的反映護(hù)理工作的實(shí)際情況和對患者實(shí)施的具體觀察及護(hù)理，使之更好地保護(hù)護(hù)患雙方的合法權(quán)益［5］。現(xiàn)將我國目前護(hù)理記錄現(xiàn)狀及對策綜述如下。
1 護(hù)理記錄中存在的主要問題
1.1 內(nèi)容和表達(dá)方式的問題 護(hù)理記錄的客觀性是一種管理要求，但在實(shí)踐中卻經(jīng)常出現(xiàn)記錄的內(nèi)容和形式上的不確定性和主觀性，如血壓偏高、生命體征正常等［6］。
1.2 護(hù)理記錄不真實(shí) 主觀表現(xiàn)在記錄涂改、重抄、記錄前后矛盾、對意外事件記錄不真實(shí)、對病情記錄觀察記錄不真實(shí)等［7］。如：醫(yī)囑為流質(zhì)，護(hù)理記錄為半流質(zhì)，導(dǎo)致病人再次出現(xiàn)胃出血的并發(fā)癥，引起不應(yīng)該的醫(yī)療糾紛。
1.3 護(hù)理記錄不準(zhǔn)確 內(nèi)容重復(fù)記錄，且兩者不一致，有醫(yī)囑無記錄、有記錄無醫(yī)囑，醫(yī)生要求執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間與護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間不一致［8］。記錄不及時(shí)，缺乏客觀性，患者整個(gè)住院過程中，護(hù)理記錄上無患者及家屬任何主訴，均是護(hù)士的主觀判斷。
1.4 護(hù)理記錄不完整 主要表現(xiàn)在缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、記錄太簡單，特別是關(guān)鍵內(nèi)容缺乏整體觀念和動(dòng)態(tài)觀察記錄，不能體現(xiàn)護(hù)理程序［9］。如臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后漏簽字、高熱患者無降溫記錄、為病人作完治療后無記錄等。
1.5 主客觀資料認(rèn)識不清的問題 在護(hù)理實(shí)踐中由于對病例的主客觀資料認(rèn)識區(qū)分不清，記錄中常出現(xiàn)主客觀判定混淆、客觀判定主觀否定、客觀資料人為轉(zhuǎn)化等情況，影響著護(hù)理記錄作為客觀資料落實(shí)的深入和其法律的價(jià)值，造成自身的舉證不利和保護(hù)不當(dāng)［10］。
1.6 記錄的重要性、分散性、復(fù)雜性 每位病人入院后，既要書寫護(hù)理入院錄，又要書寫與入院錄相類似的護(hù)理交班記錄，遇到危重病人時(shí)，需書寫特護(hù)記錄單及出入院記錄單，又要在護(hù)理交班記錄中重復(fù)書寫與特護(hù)記錄單中內(nèi)容相類似的病情變化，即病人的病情變化即記錄在特護(hù)記錄單又要在護(hù)理交班中記錄，而出入量記錄又在另一單中記錄，故以往的記錄顯得重復(fù)、分散、復(fù)雜。這樣即浪費(fèi)了時(shí)間，又無真正意義上的作用［11］。
1.7 記錄的不及時(shí)性 傳統(tǒng)的護(hù)理病情記錄單，除特護(hù)記錄外，護(hù)理交班記錄由于設(shè)計(jì)格式上的不合理，不能及時(shí)記錄病人的病情變化，但病人的病情是隨時(shí)變化的，無論是二級護(hù)理病人或三級護(hù)理病人，一個(gè)微小的變化都可能是病情轉(zhuǎn)為危重的信號。當(dāng)護(hù)士發(fā)現(xiàn)一個(gè)微小的病情變化時(shí)，往往沒有及時(shí)記錄，有時(shí)只作口頭交班，容易造成疏忽，以致遺漏，導(dǎo)致不必要的醫(yī)療糾紛。
2 對策
2.1 加強(qiáng)護(hù)理理論學(xué)習(xí)，明確護(hù)理記錄指導(dǎo)思想 在護(hù)理記錄的過程中經(jīng)常困擾護(hù)士的問題是寫什么？最簡單的回答應(yīng)該是做什么寫什么。為此我們開展護(hù)理理論的學(xué)習(xí)，明確護(hù)理活動(dòng)的指導(dǎo)思想。包括病情觀察、準(zhǔn)確判斷、正確處理、及時(shí)評價(jià)效果。護(hù)理工作只有根據(jù)疾病、特殊檢查、治療的常規(guī)觀察內(nèi)容一絲不茍地執(zhí)行，才能把嚴(yán)重的情況控制在初始階段［12］。
2.2 護(hù)理記錄書寫是目前護(hù)士工作的重要職責(zé)之一 它不但具有一定的法律效用，而且在一定程度上體現(xiàn)了護(hù)士素質(zhì)，書寫的清晰、整齊、規(guī)范是一個(gè)護(hù)士文化水平和工作態(tài)度的反映［13］。病例資料具有特殊價(jià)值，必須規(guī)范化，實(shí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，時(shí)間書寫也應(yīng)如此。目前存在時(shí)間書寫不規(guī)范，am及pm書寫不按要求，字跡潦草，忙時(shí)一不小心用錯(cuò)顏色，結(jié)果是刮、擦、撕、重寫，更加忙亂。既影響工作情緒，又影響病歷質(zhì)量。
2.3 加強(qiáng)法律知識學(xué)習(xí)，提高法律意識 使護(hù)士認(rèn)識到護(hù)理記錄不僅反映護(hù)士的專業(yè)理論水平和護(hù)理工作實(shí)施情況，同時(shí)也是法律依據(jù)。管理者應(yīng)組織護(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)的法律、法規(guī)，提高護(hù)理人員對護(hù)理記錄的重視程度［14］。
2.4 加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 認(rèn)真學(xué)習(xí)和正確理解整體護(hù)理內(nèi)涵、學(xué)習(xí)疾病護(hù)理常規(guī)和專科護(hù)理知識，將理論知識用于實(shí)踐，改善護(hù)理記錄的質(zhì)量。組織培訓(xùn)，以點(diǎn)帶面，全面落實(shí)［15］。
2.5 加強(qiáng)工作的責(zé)任心 護(hù)理記錄書寫應(yīng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。護(hù)理記錄的主要內(nèi)容應(yīng)反映病情觀察情況、實(shí)施護(hù)理措施和效果，記錄時(shí)間應(yīng)準(zhǔn)確。
2.6 加強(qiáng)護(hù)理記錄書寫質(zhì)量管理 護(hù)士長要經(jīng)常檢查住院患者護(hù)理記錄，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并修改，對存在的問題及時(shí)指出，并指導(dǎo)正確書寫。對書寫的護(hù)理記錄，護(hù)士要自查自評，以減少護(hù)理記錄“帶病”歸檔［16］。
2.7 簡化護(hù)理病歷書寫 將特護(hù)、護(hù)理交班、出入量3種記錄合為一種記錄，采用特殊符號及免記單位的方法，簡化了文書工作，避免了以往記錄中的重復(fù)。同時(shí)，能使接班護(hù)士只需在一張記錄單中就能明了病人的病情，也有利于醫(yī)師能簡單明了的了解病人的病情［17］。
2.8 健全法律意識，提高護(hù)理質(zhì)量 以往當(dāng)病人出現(xiàn)某些癥狀時(shí)，由于不需要立即記錄，護(hù)士有時(shí)只把某些癥狀匯報(bào)給醫(yī)師，而自己沒有多加思考，從而影響了護(hù)理質(zhì)量的提高。改進(jìn)后的護(hù)理病情記錄，當(dāng)病人出現(xiàn)某些癥狀時(shí)，護(hù)士必須對相關(guān)的表現(xiàn)作出記錄和判斷，而護(hù)士對自己所記錄的，必定要負(fù)法律責(zé)任的，故促使護(hù)士多了解病情，掌握病人的動(dòng)態(tài)變化，學(xué)習(xí)有關(guān)的專業(yè)知識，因此，加強(qiáng)了工作責(zé)任心，提高了護(hù)理質(zhì)量。
總之，在護(hù)理記錄主客觀資料上存在的問題還很多，應(yīng)辯證的看待處理護(hù)理記錄的主客觀資料，注重規(guī)范和完善各種護(hù)理記錄，注意各記錄間的相符性，加強(qiáng)工作責(zé)任心，提高護(hù)理質(zhì)量。
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